브리핑►사회

4년간 새어나간 건보료 348억 — 요양기관 839곳 거짓청구 적발

건강보험 거짓청구 적발 현황

한눈에 요약

  • 무슨 일? 2022년부터 2025년까지 4년간 의원·약국 등 요양기관 839곳에서 총 347억8900만원 규모의 건강보험 거짓청구가 적발됐습니다. 국회 보건복지위 서영석 의원이 보건복지부 자료를 분석한 결과입니다.
  • 왜 중요? 매일 평균 2381만원씩 국민이 낸 건강보험 재정이 새어나간 셈입니다. 특히 ‘하지도 않은 진료를 청구’하는 유형의 비중이 커지고 있습니다.
  • 핵심 숫자/일정: 4년간 839곳·347억8900만원 적발, 의원 비중 42.85%, 치과의원 33.0%. 약국도 3년간 7곳·4억3200만원.

무슨 일이 있었나

국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 서영석 의원(간사)이 보건복지부에서 제출받은 건강보험 현지조사 실적 자료에 따르면, 2022~2025년 4년간 요양기관 839곳에서 총 347억8900만원의 거짓청구가 적발됐습니다. 연평균으로 환산하면 매년 210곳에서 약 87억원씩 적발된 셈입니다.

여기서 ‘요양기관’은 병원·의원·치과·한의원·약국처럼 건강보험 급여를 청구하는 기관을 통칭하고, ‘거짓청구’는 실제 하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸미거나 진료 일수를 부풀려 건보공단에 비용을 청구하는 행위를 말합니다.

숫자로 보는 적발 현황

연도 적발 기관 수 적발 금액
2022년 162곳 94억8300만원
2023년 195곳 75억2200만원
2024년 298곳 97억8200만원
2025년 184곳 80억200만원
합계 839곳 347억8900만원

기관 종별로는 의원의 적발금액 비중이 4년 전체의 42.85%로 가장 컸고, 치과의원이 33.0%로 뒤를 이었습니다. 약국은 2023년 4곳(3억2800만원), 2024년 2곳(6300만원), 2025년 1곳(4100만원) 등 3년간 7곳에서 4억3200만원이 적발됐습니다. 2022년에는 약국 적발 내역이 없었습니다.

배경 — 거짓청구 수법이 바뀌고 있다

주목할 부분은 유형의 변화입니다. 2022년에는 ‘입내원일수 거짓·증일청구’(환자가 온 날수를 부풀리는 수법)가 60.5%로 압도적이었지만 2025년에는 33.9%로 줄었습니다. 대신 다른 유형들이 늘었습니다.

  • 실제 진료(투약)하지 않은 행위 거짓청구: 24.2% → 37.6%
  • 비급여 진료 후 요양급여비용 이중청구: 9.7% → 13.1% (환자에게 전액 받은 비급여 진료를 건보공단에도 청구하는 수법)
  • 의료행위 증량청구: 1.3% → 11.4% (실제보다 많은 양의 진료를 한 것처럼 청구)

날수를 부풀리는 고전적 수법에 대한 감시가 강화되자, 아예 하지 않은 진료를 만들어내거나 이중으로 받는 쪽으로 수법이 이동하고 있다고 볼 수 있는 대목입니다.

적발 이후 조치는 부당이득금 환수 187건, 행정처분 378건(과징금 214건, 업무정지 164건)으로 집계됐고, 아직 처분 절차가 진행 중인 사례도 274건 있습니다. 자료상 부당기관·금액은 의견검토나 행정소송 과정에서 변동될 수 있습니다.

서영석 의원은 “국민이 낸 보험료가 거짓청구로 새는 일이 반복돼서는 안 된다”며 정부에 방지 대책의 철저한 이행을 주문했습니다.

나에게 미치는 영향

  • 건강보험 가입자 모두: 거짓청구로 새는 돈은 결국 보험료 인상 압력으로 돌아옵니다. 4년간 348억원은 하루 평균 2381만원 꼴입니다.
  • 환자: 내가 받지 않은 진료가 청구됐는지는 국민건강보험공단의 ‘진료받은 내용 안내(수진자 조회)’ 서비스로 확인할 수 있습니다. 이상한 내역이 있으면 공단에 신고할 수 있고, 거짓청구 신고는 포상금 대상이 되기도 합니다.
  • 의료기관·약국 운영자: 현지조사와 유형별 감시가 정교해지는 흐름입니다. 청구 실무의 착오가 거짓청구로 오인되지 않도록 내부 관리가 중요해집니다.

자주 묻는 질문

Q. 거짓청구와 단순 착오 청구는 어떻게 다른가요?
A. 거짓청구는 고의로 사실과 다르게 꾸며 청구하는 행위로, 환수는 물론 과징금·업무정지 같은 행정처분과 형사처벌 대상이 될 수 있습니다. 단순 착오는 환수 중심으로 처리되는 것이 일반적입니다.

Q. 내 진료 내역이 도용됐는지 확인하려면?
A. 건강보험공단 홈페이지·앱의 진료내역 조회에서 실제 받은 진료와 청구 내역을 대조해 볼 수 있습니다. 받은 적 없는 진료가 있다면 공단에 알리면 됩니다.

Q. 약국 적발은 왜 적은가요?
A. 이번 자료에서 약국은 3년간 7곳, 4억3200만원으로 의원·치과 대비 규모가 작았습니다. 다만 이는 현지조사에서 적발된 실적 기준이라는 점을 감안해야 합니다.

앞으로 지켜볼 것

  • 처분 절차가 진행 중인 274건의 결과
  • 정부의 거짓청구 방지 대책과 현지조사 강화 방향
  • 국정감사에서의 건보 재정 누수 관련 후속 논의

참고 자료